교육시설안전 인증 심사 전문인력 신청서(이력포함)
1. 기초사항				※아래의 양식은 변경금지
(사진)		성 명
생년월일		성 별	남□	여□
주 소
연락처	전화번호	사무실
휴대폰
E-mail
근무지	직장명		직위
부서		직급/담당업무
2. 학력사항
학 력	기 간	학교명	학 과	전 공	학 위
3. 자격 및 교육사항
국가기술자격	종목(등급)	취득일	종목(등급)	취득일
교육사항	심사 또는 교육(실무 경력)	이수시간
4. 경력사항
주요이력 및 경력	기 간	주요내용
※ 자격증, 재직증명서, 학력(학위)증명서, 경력증명서 등 관련전문분야 경력 입증자료는 별도첨부 ※ 신청서 원본에 서명 또는 날인하여 파일로 제출
		2025년 월 일
(인)

서식3		심사전문인력 총괄표

심사전문인력 총괄표

[ 작성 시 참고사항 ]

1. 본 과업에 직접 참여하는 인력에 대하여만 기재(대상자는 서식 3-2 참여 의사 확인서 제출)

2. 상근 전문인력의 경우 재직 확인 서류(재직증명서 등) 첨부

3. 심사전문인력의 경우 「교육시설안전인증 운영 규정 제5조 4항」의 기준 부합 여부를 신청기관에서 확인하여 기준에 부합하는 심사인력을 작성

4. 허위사실 발견 시 전문기관 지정이 취소 될 수 있음

5. 인증 업무 수행 여부는 서식3-3. 인증 업무 수행 증명서에 작성하여 제출

6. 경력산정은 학위, 자격증 취득 후 기간에 한함

연번	상근/ 비상근	이름	전문 분야	최종 학위	경력 ( 년 개월)	자격증 (건축사, 기술사)	인증 업무 수행 여부 (O,X)
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서식3-2		교육시설안전인증 참여 의사 확인서 (참여 심사인력용)

교육시설안전인증 참여 의사 확인서
성 명		생년월일
소 속		연 락 처
소재지		참여자격	상근	□	비상근	□
본인은 크레비즈인증원이 교육시설안전 인증 전문기관으로 지정 신청하는 위 사업에 대하여 제반규정을 준수하면서 동 사업에 심사인력으로 적극 참여할 의사가 있음을 확약합니다. 2025년 월 일 성 명 : (인) 또는 (서명) 교육부장관 귀하

개인정보 제공 동의서
교육시설안전 인증 심사전문인력 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하며 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
○ 개인정보 수집·이용 목적: 심사전문인력 모집
○ 수집 항목 가. 성명, 성별, 생년월일 나. 연락처 다. 근무지, 국가기술자격 라. 학력, 경력
○ 보유 기간: 위촉일로부터 3년
○ 이용 형태: 개인정보 식별, 위원 자격 확인, 기타 인적자원 관리
｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 각종 개인정보를 크레비즈인증원에 제공하며, 이를 활용하는데 동의합니다.
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